KETENTUAN PENGUMPULAN BERKAS MAWAPRES
1.	Berkas usulan Mawapres dimasukkan dalam stopmap Warna Biru. Pada bagian stopmap ditempel Halaman cover (terlampir)
2.	Isi berkas harap disusun seperti berikut :
a.	Form Biodata Mawapres
b.	Fotokopi KTM
c.	Fotokopi Kartu Rencana Studi (KRS)
d.	Transkrip Nilai yang Disahkan
e.	Karya Tulis Ilmiah
f.	Sertifikat/Piagam/Surat Keterangan Organisasi (Tuliskan jumlahnya)
3.	Pengumpulan berkas usulan ke Fakultas selambat-lambatnya tanggal 31 Oktober 2015.

Halaman cover  ini silakan diisi dan ditempelkan di bagian luar stopmap
Cek List Kelengkapan Berkas, no 6 diisi oleh mahasiswa jika ada sertifikat/piagam/surat keterangan

BERKAS MAWAPRES 2015
Nama	: 
NIM	: 
Prodi	: 
Semester	:
No Telp./HP	:  

Cek List Kelengkapan Berkas
 	1.	Form Biodata Mawapres	
 	2.	Fotokopi KTM	
 	3.	Fotokopi Kartu Rencana Studi (KRS)	
 	4.	Transkrip Nilai yang Disahkan	
 	5.	Karya Tulis Ilmiah	
	6.	Sertifikat/Piagam/Surat Keterangan Organisasi (Tuliskan jumlahnya)	
	Sertifikat Sebagai Peserta	: 
Sertifikat Sebagai Panitia	: 
Surat Keterangan Aktif Organisasi	: 
Sertifikat Prestasi	: 
No	
Juara	
Event	
Tingkat	

	

	

FORM BIODATA MAWAPRES
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
TAHUN 2015

PASFOTO
BERWARNA
TERBARU
4  6

A. IDENTITAS DIRI
1.	Nama lengkap		: 
2.	Jenis kelamin			: L/P*)
3.	Tempat/tgl. lahir		: 
4.	Alamat lengkap		: 
					 
	Telp./Fax./E-mail./HP
				 
5.	Status pendidikan		: Semester        , Program Studi
    								  Fakultas :
6.	Riwayat pendidikan		:		
a. SD				: .…………………………., lulus tahun ………
b. SLTP			: ………………………..…, lulus tahun ………
c. SLTA			: ………………………….., lulus tahun ……....
7.	Hobi				: ...………………………………………………
8.	Keterampilan yang dapat dibanggakan : ……………………………………
9.	Bahasa asing yang dikuasai	: …………………………….……………….
10.	Orang Tua			:
a.	Ayah, Nama		: .……………………………………. …………
Pekerjaan		: ..…………………………………… …………
Pendidikan		: ………………………………………. ……….
Alamat			: ………………………………………….……..
b.	Ibu, Nama			: ………………………………………. ……….
		Pekerjaan			: …………………………………………….…..
		Pendidikan		: ………………………………………….……..

11.	Saudara kandung	:
No	Nama	L/P	Tempat/Tgl lahir	Pekerjaan	Pendidikan	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						

B. DATA PRESTASI KO DAN EKSTRA-KURIKULER
1.	Pengurus Organisasi Kemahasiswaan
a.	Pengurus Organisasi Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)
No.	Nama Organisasi	Kedudukan (Ketua/BPH/ Anggota)	Lama Berorganisasi	Nama Pimpinan Organisasi	Tingkat
(Jur/Fak/PT)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
b.	Pengurus Organisasi Ekstra-perguruan tinggi (maks. 6 kegiatan terunggul)
No.	Nama Organisasi	Kedudukan (Ketua/BPH/ Anggota)	Lama Berorganisasi	Nama Pimpinan Organisasi	Tingkat (Lokal/ Wil/ Nas/ Internasional)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
c.	Kepanitiaan Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)
No.	Nama Organisasi	Kedudukan (Ketua/BPH/ Anggota)	Lama Berorganisasi	Nama Pimpinan Organisasi	Tingkat (Jur/Fak/PT)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
d.	Kepanitiaan Ekstra-perguruan tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)
No.	Nama Organisasi	Kedudukan (Ketua/BPH/ Anggota)	Lama Berorganisasi	Nama Pimpinan Organisasi	Tingkat (Lokal/Wil/ Nas/Internas)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
2. 	Kegiatan Ilmiah Mahasiswa
a.	Penghargaan (Kejuaraan) Kegiatan Ilmiah (maksimal 5 Penghargaan)
No	Nama Penghargaan	Tahun Perolehan	Bentuk Pengharga-an/Juara	   Lembaga     
    Pemberi (Pem/NonPem)	Tingkat (Nas/ Prov/ Kab/ Kec/ Kel/)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
b.	Penelitian Mahasiswa Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 Judul)
No	Judul Penelitian	Kedudukan (Ketua/Anggota/ Kolektor data)	Waktu Penelitian	Lokasi Penelitian	Tingkat (Jur/Fak/
PT)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
c.	Penelitian Mahasiswa Ekstra-perguruan tinggi (maksimal 5 Judul)
No	Judul Penelitian	Kedudukan (Ketua/Anggota/Kolektor data)	Waktu Penelitian	Lokasi Penelitian	Tingkat (Lokal/Wil/ Nas/ Internas)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
d.	Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 Judul)
No	Judul Makalah	Kedudukan (Ketua/Anggota)	Waktu dan Tempat Penyajian	Penyelenggara	   Tingkat         
  (Jur/Dep/ Bag/Fak/PT)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
e. Moderator Kegiatan Ilmiah Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 kegiatan)
No	Judul Makalah	Kedudukan Moderator	Waktu dan Tempat Penyajian	Penyelenggara	Tingkat (Jur/Fak/
PT)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
f.	Penyaji Makalah Kegiatan Ilmiah Ekstra-perguruan tinggi (maksimal 10 Judul)
No	Judul Makalah	Kedudukan (Ketua/Anggota)	Waktu dan Tempat Penyajian	Penyelenggara	Tingkat (Lokal/Wil/ Nas/Internas)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
g.	Moderator Kegiatan Ilmiah Ekstra-perguruan tinggi (maksimal 5 kegiatan)
No	Judul Makalah	Kedudukan Moderator	Waktu dan Tempat Penyajian	Penyelenggara	Tingkat (Lokal/Wil/ Nas/Internas)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
h.	Peserta Seminar Ilmiah Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 kegiatan terunggul)
No	Nama Seminar	Waktu	Tempat	Penye- lenggara	Tingkat (Jur/Fak/PT)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						

i.	Peserta Seminar Ilmiah Ekstra-perguruan tinggi (maksimal 5 Kegiatan)
No	Nama Seminar	Waktu	Tempat	Penyelenggara	Tingkat (Lokal/Wil/ Nas/Internas)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
3.  Kegiatan Penunjang Lainnya
a.	Pengabdian pada Masyarakat Intra-perguruan tinggi (maksimum 5) (kegiatan yang dilaksanakan oleh perguruan tinggi kepada masyarakat) 
No	Nama Kegiatan	    Kedudukan (Ketua/Anggota)	Waktu	Tempat	Tingkat (Jur/Bag/Fak/PT)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
b.	Pengabdian pada Masyarakat Ekstra-perguruan tinggi (maksimum 5) kegiatan yang dilaksanakan oleh bukan perguruan tinggi kepada masyarakat)
No	Nama Kegiatan	Kedudukan (Ketua/ Anggota)	Waktu	Tempat	Tingkat (Lokal/ Wil/ Nas/Internas)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
c.	Pengalaman kerja (selama 2 tahun terakhir)
No.	Jenis Pekerjaan	Lembaga Pembe- 
ri (Pem/NonPem)	Waktu	Jabatan/Posisi	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
d. Peserta Pelatihan Intra-perguruan tinggi (maksimal 5 pelatihan) (Kegiatan pelatihan yang diadakan oleh perguruan tinggi)
No	Nama Pelatihan	Waktu Pelatihan (Jam)	Tempat	Penyelenggara	Tingkat (Lokal/Fak)/Wil/PT)/Nas/Internas)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						

e. Peserta Pelatihan Ekstra-perguruan tinggi (maksimal 5 pelatihan) (Kegiatan pelatihan yang diadakan oleh bukan perguruan tinggi)
No	Nama Pelatihan	Waktu Pelatihan (Jam)	Tempat	Penyelenggara	Tingkat (Lokal/Fak)/ Wil/PT)/ Nas/Internas)	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
f. Prestasi dalam Bidang Penalaran, Minat dan Bakat (3 tahun terakhir) (maksimum 5 prestasi)
No	Nama Prestasi	Peringkat	Kelompok/ Individu	Waktu	Penyelenggara	Tingkat (Lokal/Fak)/ Wil/PT)/ Nas/Interna)	
1.							
2.							
3.							
4.							
5.							

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
					
...………………………., ………

									                                                                           ( …….………………………… )
Catatan :
Apabila ada tambahan informasi yang dianggap penting dapat ditulis di kertas tersendiri.