KETENTUAN PENGUMPULAN BERKAS USULAN BEASISWA BPA MABA 2015
1.	Berkas usulan Beasiswa BPA MABA dimasukkan dalam stopmap Warna Biru. Pada bagian stopmap ditempel Halaman cover (terlampir)
2.	Pengumpulan berkas usulan mulai tanggal 23 - 31 Maret 2015 di Ruang Bimawa Kampus I (jam 08.00 – 14.00 WIB). Hari minggu dan tanggal merah libur.
3.	Bagi pengajuan yang tidak memenuhi ketentuan tidak akan diproses

Contoh tahun lalu :

Halaman cover  ini silakan diisi dan ditempelkan di bagian depan luar stopmap

BEASISWA BPA MABA UAD 
TAHUN 2015
Nama	: 
NIM	: 
Prodi	:
Semester	: 
IPK 	: 
No Telp./HP	:  
Rata-rata Nilai UAN : 
Penghasilan Orang Tua : Rp

Cek List Kelengkapan Berkas
(Cek List diisi oleh Petugas Bimawa)
 	1.	Formulir Permohonan	
 	2.	Fotokopi KTM	
 	3.	Fotokopi KHS Semester I	
 	4.	Fotokopi Nilai UAN	
 	5.	Fotokopi Sertifikat P2K	
	6.	Surat Keterangan Penghasilan Orang tua/wali	

FORMULIR PERMOHONAN 
BEASISWA PRESTASI AKADEMIK MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN 
TAHUN 2014/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

N a m a		: ………………………………………….
N I M		: ……………………………..…..……….
Fakultas		: ………………………………………….
Program Studi		: ………………………………………….
Alamat di Yogyakarta		: ………………………………………….
Alamat Asal		: ………………………………………….
Nomor telp/HP		: ………………………………………….
IPK Semester I		: ……….............................................
Nama Ayah Kandung		: ………………………………………….
Nama Ibu Kandung		: ………………………………………….

Sebagai persyaratan mendapatkan beasiswa UAD dengan ini kami lampirkan :
1.	Foto copy KHS Semester I
2.	Foto copy KTM 
3.	Foto copy nilai UAN
4.	Foto copy  sertifikat P2K 2014
5.	Keterangan penghasilan orang tua

Demikian data ini saya buat dengan sesungguhnya.

Yogyakarta, ……………………2015

Pemohon

………………………….
(Tanda tangan & nama terang)

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA
(BAGI YANG BUKAN : PEG. NEGERI/ABRI/POLRI PENSIUNAN) 

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

	N a m a							: _______________________________________________
	Alamat								: _______________________________________________
							  			  _______________________________________________
	Usia								: _______________________________________________
	Pekerjaan	*)						: _______________________________________________
	Jumlah tanggungan keluarga	: _______________________________________________
	Penghasilan/bulan				: Rp ___________________ ( _______________________
										  ______________________________________________ )

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan Beasiswa Prestasi Akademik Mahasiswa Baru Universitas Ahmad Dahlan Tahun 2014/2015 :

	Nama Mahasiswa			: _______________________________________________
	Alamat							: _______________________________________________
	Fakultas						: _______________________________________________
	Jurusan/Program Studi		: _______________________________________________
	Nomor Pokok Mahasiswa: _______________________________________________
	Semester						: _______________________________________________
	Perguruan Tinggi Swasta	: _______________________________________________

Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

_______________, ______________
	
	Mengetahui/mengesahkan :	

Lurah/Kepala Desa  :                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

___________________		Orang tua/wali mahasiswa,

____________________	
		
*) Jika buruh sebutkan nama perusahaannya;
    Jika tani sebutkan bersawah, berkebun, dll.

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA
(BAGI PEGAWAI NEGERI / ABRI / POLRI /PENSIUNAN) *)

N a m a								: _____________________________________________________
N I P / N R P						: _____________________________________________________
Instansi								: _____________________________________________________
Tempat dan tanggal lahir		: _____________________________________________________
Pangkat / Golongan				: _____________________________________________________
TK /K / D / J						: _____________________________________________________
Tunjangan Keluarga				: _____________________________________________________
Jumlah Keluarga					: _____________________________________________________
Gaji Pokok							: Rp _______________________
Tunjangan Istri/Suami			: Rp _______________________
Tunj. Perbaikan Penghasilan 	: Rp _______________________
Tunj. Jabatan Struktural		: Rp _______________________
Tunj. Jabatan Fungsional		: Rp _______________________
Tunjangan beras					: Rp _______________________
				 						   __________________________ +
Jumlah Penghasilan Kotor														Rp _____________________
Potongan-potongan				:
- PFK Dept. Keu. Bulog		: Rp _______________________
- PTK Dept. Keu. 10 %			: Rp _______________________
- Lain-lain							: Rp _______________________
				 						   __________________________ +
																						Rp _____________________
																				_____________________________
				Sisa																	Rp _____________________
				Pembulatan															Rp _____________________
																				_____________________________
				Jumlah Penghasilan Bersih									Rp _____________________
																				==========================
				
_________________, ______________________________

Mengetahui

( ______________________ )	Bendahara / Juru Bayar

( ____________________________ )	

*) dibuat oleh Instansi yang bersangkutan