Halaman cover  ini silakan diisi dan ditempelkan di bagian depan luar stopmap kertas warna merah.

No Urut di Pengumuman Lolos Seleksi Administrasi Pendaftaran Online (wajib diisi mahasiswa): ________

PENGAJUAN USULAN BEASISWA PPA
PERIODE JANUARI-JUNI TAHUN 2019
Nama	: 
NIM	: 
Prodi	: 
IPK	: 	SKS ditempuh:
No HP WA	: 
Selama kontrak beasiswa berlangsung, mhs tidak boleh ganti no hp atau beasiswa dihentikan.
No Rekening BTN: 
Isikan jika sudah memiliki tabungan yang masih aktif di BTN (Bank Tabungan Negara)

Ortu/Wali
Penghasilan Kotor	: Rp. ............................. /bulan
Tanggungan			: ........ anak
Berkas disusun berurutan, dijepit dengan binder clips ukuran maksimal 25 mm
(tidak boleh distaples), masing-masing berkas 1 (satu) lembar
No	Berkas	Ceklis	
1	Surat Permohonan Beasiswa PPA 2019		
2	Surat Keterangan Penghasilan Orangtua		
3	Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa lain		
4	Fotokopi KTM dan KTP (memakai kertas A4 dan tidak dipotong)		
5	Surat Rekomendasi dari pimpinan Fakultas		
6	Fotokopi Kartu Keluarga		
7	Printout Kartu Rencana Studi (KRS) Genap 2018/2019		
8	Printout Transkrip Nilai yang Disahkan Pimpinan Fakultas		
9	Fotokopi halaman sampul dalam Buku Rekening Bank Tabungan Negara (bagi yang sudah memiliki rekening BTN)		
10	(Jika ada) Sertifikat/Piagam Bukti Prestasi (ko kulikuler / ekstrakulikuler) pada tingkat Nasional maupun Internasional 		

Petugas: .....................................
Tanggal: ....................................

Kepada
Yth.		: 	Direktur Kemahasiswaan Kemristekdikti
				melalui Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah V DIY
				Jalan Tentara Pelajar 13 Yogyakarta

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. 	Nama lengkap mahasiswa		: _______________________________________________
2.	Jenis kelamin			: Laki-laki / Perempuan *) coret yang tidak perlu
3. 	Tempat/tanggal lahir		: _______________________________________________
4.	Alamat rumah			: _______________________________________________
5.   No HP/Telephon			: _______________________________________________
6.	Perguruan Tinggi Swasta		: Universitas Ahmad Dahlan
	Fakultas				: _______________________________________________
	Program Studi			: _______________________________________________
	Semester				: _________________		IPK:   _____________
7.	Nomor Induk Mahasiswa		: _______________________________________________
8.	Data Orang tua / wali
	Nama lengkap			: _______________________________________________
	Pekerjaan				: _______________________________________________
	Penghasilan Kotor Gabungan
	Orang Tua per bulan		: Rp ____________________________________________
	Alamat rumah			: _______________________________________________
						  	  _______________________________________________
 	Jumlah tanggungan (anak)	: _______________________________________________
9.	Alasan mengajukan beasiswa	:
a.	_________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________
b.	_________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan Beasiswa PPA tahun 2019 melalui Bapak Kepala Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi Wilayah V Yogyakarta.

Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan, dan apabila saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

									Yogyakarta,                        2019
	
		Mengetahui					Pemohon,
		Wakil Rektor III				

		Dr. Abdul Fadlil, M.T.				____________________
		NIY 60960140

*) coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA
(BAGI YANG BUKAN : PEG. NEGERI/ABRI/POLRI/PENSIUNAN) 

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

	N a m a				: _______________________________________________
	Alamat					: _______________________________________________
							  _______________________________________________
	Usia					: _______________________________________________
	Pekerjaan	*)			: _______________________________________________
	Jumlah tanggungan anak		: _______________________________________________
	Penghasilan/bulan			: Rp ___________________ ( _______________________
							  ______________________________________________ )

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa ke LLDIKTI Wilayah V bagi :

	Nama Mahasiswa			: _______________________________________________
	Alamat					: _______________________________________________
	Fakultas				: _______________________________________________
	Program Studi			: _______________________________________________
	Nomor Pokok Mahasiswa		: _______________________________________________
	Semester				: _______________________________________________
	Perguruan Tinggi Swasta		: Universitas Ahmad Dahlan

Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

									_______________, ______________
	
	Mengetahui/mengesahkan :				
	Lurah/Kepala Desa  : _______________________	Orang tua/wali mahasiswa,

	tanda tangan dan stempel basah

	___________________					____________________

*) Jika buruh sebutkan nama perusahaannya;
    Jika tani sebutkan bersawah, berkebun, dll.

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA
(BAGI PEGAWAI NEGERI / ABRI / POLRI /PENSIUNAN) *)

N a m a			: _____________________________________________________
N I P / N R P			: _____________________________________________________
Instansi			: _____________________________________________________
Tempat dan tanggal lahir	: _____________________________________________________
Pangkat / Golongan		: _____________________________________________________
TK /K / D / J			: _____________________________________________________
Tunjangan Keluarga		: _____________________________________________________
Jumlah Keluarga		: _____________________________________________________
Gaji Pokok			: Rp _______________________
Tunjangan Istri/Suami		: Rp _______________________
Tunj. Perbaikan Penghasilan 	: Rp _______________________
Tunj. Jabatan Struktural	: Rp _______________________
Tunj. Jabatan Fungsional	: Rp _______________________
Tunjangan beras		: Rp _______________________
				  __________________________ +
Jumlah Penghasilan Kotor						Rp _____________________
Potongan-potongan		:
- PFK Dept. Keu. Bulog	: Rp _______________________
- PTK Dept. Keu. 10 %	: Rp _______________________
- Lain-lain			: Rp _______________________
				  __________________________ +
									Rp _____________________
								______________________________
				Sisa					Rp _____________________
				Pembulatan				Rp _____________________
								______________________________
				Jumlah Penghasilan Bersih		Rp _____________________
								==========================
				
					_________________, ______________________________

	Mengetahui					Bendahara / Juru Bayar

tanda tangan dan stempel basah

( ____________________________ )			( ____________________________ )

*) dibuat oleh Instansi yang bersangkutan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Mahasiswa		: _____________________________________________________
Alamat				: _____________________________________________________
						  _____________________________________________________
Mahasiswa tahun akademik	: 2018/2019 pada:
Perguruan Tinggi Swasta	: Universitas Ahmad Dahlan
Fakultas			: _____________________________________________________
Program Studi			: _____________________________________________________
Jenjang Program Pendidikan	: S.1 / D.4 / D.3 *)
Nomor Induk Mahasiswa	: _____________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.	Saya pada tahun anggaran 2019 tidak menerima beasiswa yang berasal dari sumber lain (APBN/APBD)
2.	Saya pada tahun anggaran 2019 belum bekerja dan/atau belum mempunyai penghasilan tetap/sendiri.

Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa lain dan/atau telah berpenghasilan tetap/sendiri, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Yogyakarta, _____________________

	Mengetahui
	Wakil Rektor III				Yang membuat pernyataan,

							         (meterai Rp 6000,-)

	Dr. Abdul Fadlil, M.T.			( _______________________ )
	NIY 60960140

*) coret yang tidak perlu