PERMOHONAN SURAT KETERANGAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

A.	DATA IDENTITAS
a.	NAMA	:	___________________________________________
b.	TEMPAT,TANGGAL LAHIR	:	___________________________________________
c.	ALAMAT ASAL LENGKAP	:	___________________________________________
			___________________________________________
			___________________________________________
			___________________________________________
d.	NOMOR HP	:	___________________________________________
e.	NOMOR WA	:	___________________________________________
f.	NIM	:	___________________________________________
g.	PRODI	:	___________________________________________

B.	DATA BEASISWA
a.	NAMA BEASISWA	:	___________________________________________
b.	URL INFO	:	___________________________________________
c.	INSTITUSI	:	___________________________________________
d.	NOMINAL	:	Rp. ___________________________
e.	KONTRAK	:	1 semester/2 semester/1 tahun/lainnya: __________

Bagi Mahasiswa yang mengajukan perpanjangan surat keterangan tidak menerima beasiswa  harus menunjukan bukti lolos atau tidak lolos dalam beasiswa sebelumnya berupa print out/link website/surat pengumuman dari instansi tersebut.

Berkas diisi lengkap dan diserahkan ke staf Kemahasiswaan BIMAWA beserta berkas berikut:
1.	Fotokopi KTM
2.	Printout Transkrip Nilai
3.	Printout KRS yang Terakhir
	Yogyakarta,                              20
	Pemohon

	Nama: ____________________