KETENTUAN PENGUMPULAN BERKAS USULAN BEASISWA BPA MABA
1.	Berkas usulan Beasiswa BPA MABA dimasukkan dalam stopmap Warna Biru. Pada bagian stopmap ditempel Halaman cover (terlampir)
2.	Pengumpulan berkas usulan mulai tanggal 28 Maret s.d. 2 April 2016 di Ruang Bimawa Kampus I (jam 08.00 – 12.00 WIB, khusus tgl 2 April 2016 sd jam 11:00 WIB). Hari minggu dan tanggal merah libur.
3.	Bagi pengajuan yang tidak memenuhi ketentuan tidak akan diproses
Contoh :

Catatan

a.	Sehubungan sertifikat Action Training belum bisa dibagikan, bagi pendaftar beasiswa sem 2 yang dahulu mengikuti Action Training, silahkan menambahkan tulisan “(peserta Action Training)” setelah tulisan: 6. Fotocopi sertifikat P2K.

b.	Surat keterangan penghasilan bisa memakai format yang dikeluarkan oleh instansi / kantor tempat orang tua/wali bekerja dan yang dikumpulkan untuk beasiswa harus surat asli (tanda tangan dan stempel basah).

Halaman cover  ini silakan diisi dan ditempelkan di bagian depan luar stopmap

No Urut: ..................                                  
BEASISWA BPA MABA UAD 
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Nama	: 
NIM	: 
Prodi	:
Semester	: 
IPK 	: 
No Telp./HP	:  
Rata-rata Nilai UAN  Murni: 
Penghasilan Orang Tua : Rp

Cek List Kelengkapan Berkas (Harus disusun sesuai nomor persyaratan)
(Cek List diisi oleh Petugas Bimawa)
 	1.	Formulir Permohonan	
 	2.	Fotokopi KHS Semester I dilegalisir	
 	3.	Fotokopi SHUN (Sertifikat Hasil Ujian Nasional) dilegalisir	
 	4.	Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua/Wali	
 	5.	Fotokopi KTM	
	6.	Fotokopi Sertifikat P2K	

FORMULIR PERMOHONAN
BEASISWA PRESTASI AKADEMIK MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN 
TAHUN AKADEMIK 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

N a m a		: ………………………………………….
N I M		: ……………………………..…..……….
Fakultas		: ………………………………………….
Program Studi		: ………………………………………….
Alamat di Yogyakarta		: ………………………………………….
Alamat Asal		: ………………………………………….
Nomor telp/HP		: ………………………………………….
IPK Semester I		: ……….............................................
Nama Ayah Kandung		: ………………………………………….
Nama Ibu Kandung		: ………………………………………….

Sebagai persyaratan mendapatkan beasiswa UAD dengan ini kami lampirkan :
1.	Foto copy KHS Semester I dilegalisir
2.	Foto copy SHUN (Sertifikat Hasil Ujian Nasional) dilegalisir
3.	Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua/Wali
4.	Foto copy KTM 
5.	Foto copy Sertifikat P2K 2015

Demikian data ini saya buat dengan sesungguhnya.

Yogyakarta, ……………………2016

Pemohon

………………………….
(Tanda tangan & nama terang)

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA
(BAGI YANG BUKAN : PEG. NEGERI/ABRI/POLRI PENSIUNAN) 

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

	N a m a							: _______________________________________________
	Alamat								: _______________________________________________
							  			  _______________________________________________
	Usia								: _______________________________________________
	Pekerjaan	*)						: _______________________________________________
	Jumlah tanggungan keluarga	: _______________________________________________
	Penghasilan/bulan				: Rp ___________________ ( _______________________
										  ______________________________________________ )

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan Beasiswa Prestasi Akademik Mahasiswa Baru Universitas Ahmad Dahlan Tahun 2015/2016 :

	Nama Mahasiswa			: _______________________________________________
	Alamat							: _______________________________________________
	Fakultas						: _______________________________________________
	Jurusan/Program Studi		: _______________________________________________
	Nomor Pokok Mahasiswa: _______________________________________________
	Semester						: _______________________________________________
	Perguruan Tinggi Swasta	: _______________________________________________

Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

_______________, ______________
	
	Mengetahui/mengesahkan :	

Lurah/Kepala Desa  :                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

___________________		Orang tua/wali mahasiswa,

____________________	

*) Jika buruh sebutkan nama perusahaannya;
    Jika tani sebutkan bersawah, berkebun, dll.

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA
(BAGI PEGAWAI NEGERI / ABRI / POLRI /PENSIUNAN) *)

N a m a								: _____________________________________________________
N I P / N R P						: _____________________________________________________
Instansi								: _____________________________________________________
Tempat dan tanggal lahir		: _____________________________________________________
Pangkat / Golongan				: _____________________________________________________
TK /K / D / J						: _____________________________________________________
Tunjangan Keluarga				: _____________________________________________________
Jumlah Keluarga					: _____________________________________________________
Gaji Pokok							: Rp _______________________
Tunjangan Istri/Suami			: Rp _______________________
Tunj. Perbaikan Penghasilan 	: Rp _______________________
Tunj. Jabatan Struktural		: Rp _______________________
Tunj. Jabatan Fungsional		: Rp _______________________
Tunjangan beras					: Rp _______________________
				 						   __________________________ +
Jumlah Penghasilan Kotor														Rp _____________________
Potongan-potongan				:
- PFK Dept. Keu. Bulog		: Rp _______________________
- PTK Dept. Keu. 10 %			: Rp _______________________
- Lain-lain							: Rp _______________________
				 						   __________________________ +
																						Rp _____________________
																				_____________________________
				Sisa																	Rp _____________________
				Pembulatan															Rp _____________________
																				_____________________________
				Jumlah Penghasilan Bersih									Rp _____________________
																				==========================
				
_________________, ______________________________

Mengetahui

( ______________________ )	Bendahara / Juru Bayar

( ____________________________ )	

*) dibuat oleh Instansi yang bersangkutan