PENGESAHAN PKM ARTIKEL ILMIAH

1.	Judul Kegiatan								: 
2.	Bidang Kegiatan							: PKM-AI
3.	Ketua Pelaksana Kegiatan
a.	Nama Lengkap							:
b.	NIM										:
c.	Program Studi							:
d.	Universitas								:
e.	Alamat Rumah dan No Tel./HP	:
f.	Alamat email							:
4.	Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis	: ........ orang
5.	Dosen Pendamping
a.	Nama Lengkap dan Gelar			:
b.	NIDN									:
c.	Alamat Rumah dan No Tel./HP	:

Yogyakarta, ..... Februari 2016
Menyetujui
Wakil Dekan/ Ketua Program Studi

__________________________
NIP/NIY 	Ketua Pelaksana Kegiatan

_________________________
NIM	

Wakil Rektor III 

Dr. Abdul Fadlil, M.T.
NIY 60960140	Dosen Pendamping

_________________________
NIDN	

SURAT PERNYATAAN SUMBER TULISAN PKM-AI

Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini:
-	Nama		: 
-	NIM		: 
1)	Menyatakan  bahwa PKM-AI yang saya tuliskan bersama anggota tim  lainnya benar bersumber dari  kegiatan yang telah dilakukan:
-	Nyatakan  Program  Kegiatan  (KKN - Praktik Lapangan - Tugas kelompok - Magang - PKM yang sudah dilaksanakan) yang telah dilakukan sendiri oleh penulis bukan oleh pihak lain.
-	Topik Kegiatan.
-	Tahun dan Tempat Pelaksanaan.
2)	Naskah  ini  belum pernah diterbitkan/dipublikasikan  dalam bentuk prosiding maupun jurnal  sebelumnya.

Demikian  Surat Pernyataan  ini  dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan pihak manapun juga untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
 
Yogyakarta,  Februari 2016
Yang Membuat Pernyataan	Mengetahui
	Ketua Program Studi
Tanpa Meterai	

--------------------------------------	--------------------------------------
NIM	NIP/NIY