KETENTUAN PENGUMPULAN BERKAS USULAN BPPA DAN BBBM
1.	Berkas usulan Beasiswa PPA dimasukkan dalam stopmap Warna Merah. Pada bagian stopmap ditempel Halaman cover (terlampir)
2.	Berkas usulan Beasiswa BPP PPA dimasukkan dalam stopmap Warna Hijau. Pada bagian stopmap ditempel Halaman cover (terlampir)
3.	Pengumpulan berkas usulan selambat-lambatnya mulai tanggal 29 Maret - 2 April 2014 di Ruang Bimawa Kampus I (jam 08.00 – 16.00 WIB). Hari minggu dan tanggal merah libur.
4.	Bagi pengajuan yang tidak memenuhi ketentuan tidak akan diproses

Contoh :

Halaman cover  ini silakan diisi dan ditempelkan di bagian depan luar stopmap
Cek List Kelengkapan Berkas, no 11 diisi oleh mahasiswa jika ada sertifikat/piagam/surat keterangan

BEASISWA PPA 2014
Nama	: 
NIM	: 
Prodi	: 
Semester	:
No Telp./HP	:  

Cek List Kelengkapan Berkas
 	1.	Surat Permohonan	
 	2.	Fotokopi KTM	
 	3.	Fotokopi Kartu Rencana Studi (KRS)	
 	4.	Transkrip Nilai yang Disahkan	
 	5.	Surat Keterangan Penghasilan Ortu/Wali	
 	6.	Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa lain	
 	7.	Surat Rekomendasi dari Fakultas/Jurusan	
 	8.	Fotokopi  Kartu Keluarga	
 	9.	Fotokopi  Rekening Bank yg disahkan (2 rangkap)	
	10.	Sertifikat/Piagam/Surat Keterangan Organisasi (Tuliskan jumlahnya)	
	Sertifikat Sebagai Peserta	: 
Sertifikat Sebagai Panitia	: 
Surat Keterangan Aktif Organisasi	: 
Sertifikat Prestasi	: 
No	
Juara	
Event	
Tingkat	

	

	

Halaman cover ini silakan diisi dan ditempelkan di bagian depan luar stopmap
Cek List Kelengkapan Berkas, no 11 diisi oleh mahasiswa jika ada sertifikat/piagam/surat keterangan

BEASISWA BPP PPA 2014
Nama	:
NIM	: 
Prodi	:
Semester	: 
No Telp./HP	:  

Cek List Kelengkapan Berkas
 	1.	Surat Permohonan	
 	2.	Fotokopi KTM	
 	3.	Fotokopi Kartu Rencana Studi (KRS)	
 	4.	Transkrip Nilai yang Disahkan	
 	5.	Surat Keterangan Penghasilan Ortu/Wali	
 	6.	Surat Pernyataan tidak menerima beasiswa lain	
 	7.	Surat Rekomendasi dari Fakultas/Jurusan	
 	8.	Fotokopi  Kartu Keluarga	
 	9.	Fotokopi  Rekening Bank yg disahkan (2 rangkap)	
 	10.	Surat Ket. Tidak Mampu	
	11.	Sertifikat/Piagam/Surat Keterangan Organisasi (Tuliskan jumlahnya)	
	Sertifikat Sebagai Peserta	:
Sertifikat Sebagai Panitia	:
Surat Keterangan Aktif Organisasi	:
Sertifikat Prestasi	: 
No	
Juara	
Event	
Tingkat	

	

	

	

Kepada
Yth.		: 	Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi
				melalui Koordinator Kopertis Wilayah V DIY
				Jalan Tentara Pelajar 13 Yogyakarta

Dengan hormat , yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. 	Nama lengkap mahasiswa		: _______________________________________________
2.	Jenis kelamin							: Laki-laki / Perempuan *) coret yang tidak perlu
3. 	Tempat/tanggal lahir				: _______________________________________________
4.	Alamat rumah						: _______________________________________________
5.   No HP/Telephon					: _______________________________________________
6.	Perguruan Tinggi Swasta			: _______________________________________________
	Fakultas								: _______________________________________________
	Jurusan/Program Studi				: _______________________________________________
	Semester								: _________________		IPK:   _____________
7.	Nomor Pokok Mahasiswa		: _______________________________________________
8.	Orang tua / wali
	Nama lengkap						: _______________________________________________
	Pekerjaan						  		: _______________________________________________
	Alamat rumah					     : _______________________________________________
							  			        _______________________________________________
 	Jumlah tanggungan (anak)		: _______________________________________________
9.	Alasan mengajukan beasiswa	:
a.	_________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________
b.	_________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan beasiswa PPA tahun 2014 melalui Bapak Koordinator Kopertis Wilayah V Yogyakarta.

Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan, dan apabila saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 
Mengetahui/menyetujui
Pimpinan PTS,	

___________________	Pemohon, 

____________________	

			

*) coret yang tidak perlu

Kepada
Yth.		: 	Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi
				melalui Koordinator Kopertis Wilayah V DIY
				Jalan Tentara Pelajar 13 Yogyakarta

Dengan hormat , yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. 	Nama lengkap mahasiswa		: _______________________________________________
2.	Jenis kelamin							: Laki-laki / Perempuan *) coret yang tidak perlu
3. 	Tempat/tanggal lahir				: _______________________________________________
4.	Alamat rumah						: _______________________________________________
5.	No HP/Telephon					: _______________________________________________
6.	Perguruan Tinggi Swasta			: _______________________________________________
	Fakultas								: _______________________________________________
	Jurusan/Program Studi				: _______________________________________________
	Semester								: _________________		IPK:   _____________
7.	Nomor Pokok Mahasiswa		: _______________________________________________
8.	Orang tua / wali
	Nama lengkap						: _______________________________________________
	Pekerjaan								: _______________________________________________
	Alamat rumah						: _______________________________________________
											   _______________________________________________
 	Jumlah tanggungan (anak)		: _______________________________________________
9.	Alasan mengajukan beasiswa	:
c.	_________________________________________________________________________
   _________________________________________________________________________
d.	_________________________________________________________________________
	_________________________________________________________________________

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan beasiswa BPP-PPA tahun 2014 melalui Bapak Koordinator Kopertis Wilayah V Yogyakarta.

Bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan permohonan untuk menjadikan pertimbangan, dan apabila saya memalsukan data persyaratan tersebut saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 
Mengetahui/menyetujui
Pimpinan PTS,	

___________________	Pemohon, 

____________________	

*) coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA
(BAGI YANG BUKAN : PEG. NEGERI/ABRI/POLRI PENSIUNAN) 

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

	N a m a							: _______________________________________________
	Alamat								: _______________________________________________
							  			   _______________________________________________
	Usia								: _______________________________________________
	Pekerjaan	*)						: _______________________________________________
	Jumlah tanggungan keluarga	: _______________________________________________
	Penghasilan/bulan				: Rp ___________________ ( _______________________
										  ______________________________________________ )

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan beasiswa ke Kopertis Wilayah V bagi :

	Nama Mahasiswa			: _______________________________________________
	Alamat							: _______________________________________________
	Fakultas						: _______________________________________________
	Jurusan/Program Studi		: _______________________________________________
	Nomor Pokok Mahasiswa: _______________________________________________
	Semester						: _______________________________________________
	Perguruan Tinggi Swasta	: _______________________________________________

Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

_______________, ______________
	
	Mengetahui/mengesahkan :	

Lurah/Kepala Desa  : _______________________

___________________		Orang tua/wali mahasiswa,

____________________	
		
*) Jika buruh sebutkan nama perusahaannya;
    Jika tani sebutkan bersawah, berkebun, dll.

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
PENANGGUNGJAWAB BIAYA STUDI PEMOHON BEASISWA
(BAGI PEGAWAI NEGERI / ABRI / POLRI /PENSIUNAN) *)

N a m a								: _____________________________________________________
N I P / N R P						: _____________________________________________________
Instansi								: _____________________________________________________
Tempat dan tanggal lahir		: _____________________________________________________
Pangkat / Golongan				: _____________________________________________________
TK /K / D / J						: _____________________________________________________
Tunjangan Keluarga				: _____________________________________________________
Jumlah Keluarga					: _____________________________________________________
Gaji Pokok							: Rp _______________________
Tunjangan Istri/Suami			: Rp _______________________
Tunj. Perbaikan Penghasilan 	: Rp _______________________
Tunj. Jabatan Struktural		: Rp _______________________
Tunj. Jabatan Fungsional		: Rp _______________________
Tunjangan beras					: Rp _______________________
				 						   __________________________ +
Jumlah Penghasilan Kotor														Rp _____________________
Potongan-potongan				:
- PFK Dept. Keu. Bulog		: Rp _______________________
- PTK Dept. Keu. 10 %			: Rp _______________________
- Lain-lain							: Rp _______________________
				 						   __________________________ +
																						Rp _____________________
																				_____________________________
				Sisa																	Rp _____________________
				Pembulatan															Rp _____________________
																				_____________________________
				Jumlah Penghasilan Bersih									Rp _____________________
																				==========================
				
_________________, ______________________________

Mengetahui

( ______________________ )	Bendahara / Juru Bayar

( ____________________________ )	

*) dibuat oleh Instansi yang bersangkutan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Mahasiswa				: __________________________________________________
Alamat								: __________________________________________________
						 					   __________________________________________________
Mahasiswa tahun akademik	: ___________________________________________ pada :
Perguruan Tinggi Swasta		: __________________________________________________
Fakultas								: __________________________________________________
Jurusan/Program Studi			: __________________________________________________
Jenjang Program Pendidikan	: S.1  /  D.4  /  D.3 / D.2  *)
Nomor Pokok Mahasiswa		: __________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa :
1.	Saya pada tahun akademik 2013/2014 tidak menerima beasiswa yang berasal dari sumber lain.
2.	Saya pada tahun akademik 2013/2014 belum bekerja dan/atau belum mempunyai penghasilan tetap/sendiri.

Apabila dikemudian hari ternyata saya menerima beasiswa lain dan/atau telah berpenghasilan tetap/sendiri, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Yogyakarta, _____________________

Mengetahui
Pimpinan PTS.

( ________________________ )	
Yang membuat pernyataan,

(meterai Rp 6000,-)

( _______________________ )	
				   
*) Coret yang tidak perlu

SURAT REKOMENDASI

Dengan hormat, Dekan Fakultas ............................................................. Universitas Ahmad Dahlan (UAD) dengan ini menerangkan bahwa :

Nama	: 
NIM	: 
Fakultas	: 
Program Studi	: 
No HP	:
	
Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas ..............................................  Universitas Ahmad Dahlan Tahun 2013/2014 yang bersangkutan akan mengajukan beasiswa PPA/BBP-PPA* 

Atas bantuan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta,                                  2014
Dekan Fakultas.................................

.........................................................
NIY/NIP.
		*) Coret yang tak perlu